Sayın: …………………………
Rektörlük / Genel Sekreterlik / Dekanlık/ Müdürlük Makamının ………. tarih ve ……….. sayılı yazısıyla ………… olayı ile ilgili olarak ………….. hakkında 2547 sayılı Yasanın 53. ve devamı maddeleri ile 657 sayılı Devlet Memurları Kanun’un cezaya ilişkin 125. maddesi hükmüne göre açılan disiplin soruşturmasında soruşturmacı olarak görevlendirilmiş bulunmaktayım.
Söz konusu olayla ilgili olarak tanık sıfatıyla ifadenize başvurulacağından …/…./….. günü, saat ……… da, … (ifadenin alınacağı yer) …….. da hazır bulunmanızı rica ederim. …../…./……
……………………
Soruşturmacı